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解剖和非解剖重建前交叉韧带后股骨骨道增宽程度对比翻译：李明 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心审校：刘宁 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心文章来源：2020年1月 《Arhrosscopy》前交叉韧带重建术后骨道增宽是前交叉韧带重建术后常见现象。但前交叉韧带重建术后增宽量的多少决定了返修手术是一期返修重建还是先行植骨术再行前交叉韧带返修重建。骨道增宽的因素是多因素的，几个重要的原因包括：股骨皮质外固定导致的“蹦极效应”移植物位置不良过快的康复训练使用同种异体移植物等非解剖的骨道位置因素骨道增宽的潜在原因。Segawa发现股骨骨道扩大组相比非扩大组而言，股骨骨道位置更靠前一些。Xu研究发现，当移植物角度更为垂直时，会出现股骨骨道和胫骨骨道的扩大。 本研究使用CT3D重建对骨道口位置进行评估，评估解剖重建ACL术后骨道增宽程度与非解剖重建ACL术后骨道增宽程度。方法： 纳入标准：2014年10月-2015年10月，使用可调节环皮质悬吊系统进行ACLR的患者,术后进行3D CT重建，随访至少2年。排除标准：多发韧带损伤，重建术后再损伤。定位骨道口位置采用最常用的方法Bernard象限法。Parkinson通过对11篇文献的研究，总结ACL股骨止点标准位置为ACL止点中心在前后层面上位于29.3%±3.5%，近端-远端层面上位于34.7%±4.5%。如果骨道位置符合这两个标准则为解剖位置，如果骨道位置不符合则为非解剖位置。因此被分为了2组，解剖组和非解剖组。测量以下数据：图1题注：3D CT重建评估股骨骨道位置。H：总高度；h：ACL骨道中心在总高度H所占百分比。T：髁总长度；t：ACL骨道中心占T的百分比；X：ACL中心。图2题注：左膝CT测量股骨骨道角度。A冠状位骨道角度*，B矢状位股骨骨道角度＃。 87例患者中，解剖组37例，非解剖组52例。两组之间在人口统计学上没有差异。两组间股骨隧道角度及术后隧道加宽无差异。术后2年股骨骨道增宽与位置有很大相关性。两组术后膝关节稳定性及患者报告结果差异无统计学意义。总结 前交叉韧带重建术后，解剖组和非解剖组的股骨骨道增宽程度和临床结果没有明显相关性。但在术后2年时，骨道增宽程度与位置有较高的相关性。TIPSACLR手术股骨骨道位置有很高的“容错性”，尽管早期在临床结果上并没有明显的差异，但随着时间的推移，非解剖重建可能会带来骨道增宽、膝关节稳定性下降、重建韧带失效等后果，因此在进行ACL重建时还是应该追求精准的解剖重建。也许再精准的解剖重建也达不到原生状态，但至少高仿成“顶级A货”，“9块9包邮”是绝对不行的！

膝关节内侧面解剖、生物力学及手术意义（生物力学部分）翻译：李明 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心审阅：刘宁 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心上节课我们对膝关节内侧面的解剖结构进行了详细的阐述，这一节课我们继续对膝关节内侧面结构的生物力学作用进行进一步的理解。（接上期）膝关节内侧结构的生物力学尽管膝关节内侧面有很多结构，但重要的静态稳定结构主要包括3中：内侧副韧带浅层（sMCL）、内侧副韧带深层（dMCL）和后斜韧带（POL）。这些结构是对抗异常外翻、内/外旋、前/后位移和膝关节屈曲时联合向量的主要和次要稳定结构。了解膝关节内侧抵抗膝关节异常活动的组织结构层次及其生物力学功能能改善解剖修复及重建。关注重点的不同会影响手术的效果。正如我们假设内侧副韧带浅层是一个连续结构，而不认为它只是起到了连接的作用，不一定是一个明确的组织。Griffith发现后斜韧带和内侧副韧带的两个分支在膝关节不同屈曲角度共同分担不同负荷。重要的是要了解内侧膝关节复杂的负荷分担关系，以识别韧带的特性，以及由膝关节运动异常引起的特发或并发的损伤。本节将讨论特有和共有功能，主要关注sMCL、dMCL和POL的稳定功能。内侧副韧带浅层（sMCL）内侧副韧带浅层包含2个功能性分支，近侧支和远侧支，为膝关节内侧稳定提供了多种支持。Griffith等对近侧支和远侧支的对比研究进一步明确了分支的功能。在膝关节所有角度屈曲测试中（0°，20°，30°，60°，90°），内侧副韧带浅层近端分支是对抗外翻的首要静态稳定结构，膝关节屈曲90°时的次级外旋稳定结构，膝关节屈曲0°，30°，90°时的刺激内旋稳定结构。膝关节屈曲30°时，内侧副韧带浅层远端分支是外旋首要稳定结构，在所有膝关节屈曲角度中，是内旋的首要稳定结构。在膝关节屈曲0°，20°和60°时，是外旋次级稳定性结构。在膝关节屈曲90°时，施加内旋力和施加外旋力负荷差别最大。结果表明，sMCL远端区载荷响应与膝关节屈曲角度有关，而近端区载荷响应与膝关节屈曲角度无关。Wijdicks等研究发现，施加内旋力时，POL和MCL浅层有互补作用。随着膝关节屈曲角度的增加对内旋力的抵抗也在发生变化，在膝关节屈曲接近90°时，内侧副韧带浅层的载荷响应最高。Griffith对内侧副韧带近端和远端对比研究发现，在施加一个外翻力时，内侧副韧带远端拉伸，这可能是由于内侧的sMCL纤维连接胫骨近端所致。由此可见，sMCL的远端分支在阻止外翻异常运动中起着间接的作用。Coobs等对通过将移植物放置于sMCL解剖位置来实现sMCL的解剖重建，他发现sMCL的两支在载荷分担上有他们特殊的作用。多个研究显示，必须手术重建或修复两支才能重建膝关节内侧面抵抗外翻和旋转的功能。后斜韧带POL后斜韧带主要对抗内旋，同是也是外翻和外旋的二级稳定结构。Tibor对膝关节屈曲各个角度时后斜韧带如何稳定内旋进行了研究。但是，最常见的情况还是完全伸直时。Wijdicks等研究其平均最大负荷为256.2N，平均刚度为38.6N。最近的研究主要集中在完好的膝关节，这有利于较好的理解后斜韧带的生物力学作用及其与其他内侧结构的关系。最近研究发现，后斜韧带和内侧副韧带浅层联合对抗内旋应力。Griffith发现后斜韧带对抗胫骨的过度前移和后移。后斜韧带在内侧副韧带损伤后是对抗旋转和外翻力的重要二级稳定结构。内侧副韧带和后斜韧带的联合损伤会造成严重的急慢性外翻不稳，这表明了后斜韧带对膝关节内侧的稳定作用。在膝关节屈曲0°时后斜韧带对抗内旋的作用最强，因此，损伤后建议解剖重建后斜韧带，恢复膝关节稳定性。内侧副韧带深层dMCL内侧副韧带深层，包括板胫韧带和板股韧带，其力学功能类似于内侧副韧带浅层。内侧副韧带深层的板胫韧带，在膝关节屈曲60°时是二级外翻稳定结构，在膝关节屈曲0°、30°、90°时，是二级内旋稳定结构。内侧副韧带深层的板股韧带功能类似于板胫韧带，在膝关节屈曲的所有角度（0°，20°，30°，60°，90°）提供外翻稳定，在膝关节屈曲0°和30°时作为内旋二级稳定结构，但相比板胫韧带而言，在膝关节稳定性方面有更多作用。在膝关节屈曲20°，60°，90°时，是主要的内旋稳定结构，在现关节屈曲30°，90°时时外旋二级稳定结构。Robinson的研究与此类似，发现在膝关节屈曲30°是，内侧副韧带深层是对抗外翻和外旋负荷的二级稳定结构。但Griffith发现dMCL还有抗内旋的作用。总之，内侧副韧带深层是3个重要韧带（内侧副韧带浅层/后斜韧带/内侧副韧带深层）中最不容易发生载荷失效、断裂和抗位移失效的结构。基于内侧副韧带的结构属性，当膝关节完全伸直时，靠近股骨止点的位置张力最大。Robinson发现最大负荷为194N，但Wijdicks发现失效平均负荷为100.5N，此时平均位移（2.1mm）。Sims、Jacobson、O’Donoghue根据这些数据发现内侧副韧带深层股骨附着点是最容易损伤的位置。但也有研究认为关节间隙处的失效更为重建。LaPrade的一项对比外翻试验和膝关节内侧损伤的研究发现，相比关节间隙处失效，板股韧带和板胫韧带损伤更常见。在这两种失效中，板股韧带基部损伤比板胫韧带基部损伤愈合率更高。外翻应力位X线片当诊断膝关节内侧损伤时，相比主观的体格检查，外翻应力位X线片更为客观。膝关节间隙增大需要与膝关节损伤的并发损伤相鉴别。在屈膝20°时，膝关节内侧间隙的变异范围小于2mm。在膝关节完全伸直（0°）、20°-30°时施加一个外翻力，由于膝关节内侧韧带和交叉韧带的相对关系，关节间隙增大。孤立的膝关节内侧损伤，膝关节屈曲20°-30°时，内侧关节间隙增大。LaRrade研究发现，III度的内侧副韧带损伤在施加外翻力时损伤侧内侧关节间隙相比健侧增大3.2mm（图6）。在膝关节完全伸直时，关节间隙增加1.5mm，在膝关节屈曲20°时膝关节内侧间隙增加3.2mm。膝关节内侧完全损伤时，屈膝0度时，间隙增加6.8mm，屈膝20°时，间隙增加9.8mm，内侧副韧带近端损伤和远端损伤间无差别。但并发ACL损伤时，屈膝0°时，关节间隙增大8mm，屈膝20°时关节间隙增大13.8mm。并发后交叉韧带损伤时，间隙分别增加11.8mm和12.6mm。此外，膝关节内侧损伤并发前后交叉韧带损伤时，屈膝0°时，间隙增加21.6mm，屈膝20°时，增加27.6mm。完全伸直时，孤立的膝关节内侧损伤由于间隙增加不大，不易被发现。但当并发1或2个交叉韧带损伤时却比较容易发现外翻不稳的存在。外翻应力x线片很重要，不仅因为它在最初的诊断和患者随访中具有成本效益和易于获得，而且还因为它提供了以前定性体格检查的进展，而以前的定性体格检查无法重现适用于间隙测量的外翻力。在完全伸展和20 - 30度屈曲时定量测量间隙，有助于将孤立的膝内侧撕裂与涉及交叉韧带的损伤区分开来。放射学研究帮助确定了正常间隙的基线水平，帮助确定损伤的存在。图6题注：膝关节屈曲20°时左膝（B）和右膝（A）外翻应力位X线片。相比左膝，右膝内侧关节间隙增加6mm，表明膝关节内侧结构完全损伤。总结 理解膝关节内侧结构的解剖和生物力学有助于更好的诊断和治疗膝关节内侧损伤。不像膝关节其他结构损伤，膝关节内侧损伤不一定要求手术治疗。当需要手术时，内侧结构复杂的解剖结构使我们必须了解其解剖位置。此外，外翻应力位X线片对内侧关节间隙水平的测量为诊断提供了客观数据，特征性的内侧关节间隙改变，帮助区分孤立的膝关节内侧结构损伤和并发其他结构损伤。

膝关节内侧面解剖、生物力学及手术意义翻译：李明 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心审阅：刘宁 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心本研究对膝关节内侧面的解剖、生物力学及手术意义进行了详细阐述，从骨性标志、韧带、神经血管等各方面进行了详细分析，不可多得。之前大家一直在谈论Laprade，今天他来了，精准解剖无价，大家请看LaPrade 团队对膝关节内侧面结构的详细解剖。为了重建膝关节内侧结构以恢复其韧带结构的原始生物力学功能，需要深入了解其解剖位置及其与周围结构的关系。为了使膝关节恢复到正常的运动状态，诊断和手术入路必须保持一致，才能成功地重建损伤区域。维持膝关节内侧初级稳定的三种重要韧带是:内侧副韧带浅层、后斜韧带和内侧副韧带深层。膝关节内侧其他韧带的辅助也至关重要，包括内侧髌股韧带和腘绳肌多腱复合体等对髌骨稳定性的支持。下面将回顾主要的内侧膝关节解剖和生物力学特性。在膝关节韧带损伤中经常遇到膝关节内侧稳定结构和韧带损伤，要求对附着部位进行明确的定性和定量分析，使手术过程更加顺利，更快的恢复正常的膝关节功能。更好地理解附着位置和对膝关节内侧稳定性的影响，可以在重建时更好地安置移植物并改进解剖重建技术。膝关节内侧结构起着重要的静态稳定作用，可以防止膝关节异常旋转和平移。内侧副韧带浅层(sMCL)、后斜韧带(POL)和内侧副韧带深层(dMCL)是维持膝关节稳定性最重要的三种韧带。其他重要结构包括大收肌腱(AMT)、内侧髌股韧带(MPFL)、腘绳肌腱内侧、腓肠肌内侧头(MGT)和股内斜肌。这些结构的稳定功能很大程度上时由于他们的附着点位于股骨内侧髁、内侧胫骨平台和内侧半月板。膝关节内侧解剖骨性标志内上髁时位于股骨内髁内侧面最前方、远端的骨性突起（图1A，B）。内上髁近端、后方，股骨远端有一天细小的骨棘，我们称之为内侧髁上线，大收肌结节位于该骨棘远侧。定量分析显示，内上髁位于大收肌结节远端12.6mm，前方8.3mm。第三个骨性突起位于内收肌结节稍远端、后方，靠近一个小凹陷，被定义为腓肠肌结节。该骨性突起毗邻腓肠肌内侧头股骨附着点。位于内上髁近端6mm，后方13.7mm，大收肌结节后方8.7mm.正确识别这些骨性标志是膝关节内侧损伤正确重建的关键，腓肠肌结节容易与其他临近组织的附着点位置相混淆，定位起来尤其困难。图1：A 膝关节内侧主要结构骨性标志和附着点位置图解。B：图示：暴露后的内侧副韧带深层（dMCL），附着于股骨内髁和内侧半月板（MM）。移除的内侧副韧带浅层（sMCL）股骨附着点就位于dMCL上方（内侧视角，左膝）。AMT：大收肌；AT：内收肌结节；GT：腓肠肌结节；ME：内上髁；MGT：腓肠肌内侧头；MPFL：内侧髌股韧带；POL：后斜韧带；SM：半膜肌；VMO：股内侧肌。内侧/胫侧副韧带浅层（sMCL）浅层内侧副韧带（或胫侧副韧带），有1个股骨止点，近端和远端两个胫骨止点（图2A，B）。股骨止点为圆形，位于距离内上髁中心后方4.8mm、近端3.2mm的小凹内。胫骨远端附着点中心位于关节线远端6cm，直接附着于骨上。Wijdicks和Colleagues报道在前后位X线片上胫骨近端附着点位于关节线远端11.2mm处，LaParade和Colleagues报道胫骨近端附着点直接附着于半膜肌前束软组织上。此外，内侧副韧带浅层是膝关节内侧面最大的结构，总长度接近10-12cm。图2题注：A图示：膝关节内侧主要结构。B：左膝、内侧观：内侧副韧带浅层（sMCL），后斜韧带（POL），腓肠肌内侧头（MGT），大收肌（AMT）在股骨内侧髁（MFE）上的附着点。AMT：大收肌腱；MGT：腓肠肌内侧结节；MPFL：内侧髌股韧带；SM：半膜肌；sMCL：内侧副韧带浅层；POL：后斜韧带；VMO：股内斜肌。后斜韧带POL过去，后斜韧带常被认为是内侧副韧带浅层向后方的延伸。但最近研究发现POL与sMCL在解剖结构及功能上是完全不同的。后斜韧带的3个纤维束从半膜肌远侧延伸而出融入关节囊后内侧部分，对其进行增强（图2A）。3个附着束分别命名为关节囊束、浅束和中心（胫骨）束。POL中央束附着于腓肠肌结节远端1.4mm、前方2.9mm，内收肌结节远端7.7mm、后方6.4mm。POL关节囊束是从半膜肌远侧、向前延伸而出的一细小纤维束。关节囊束附着于腓肠肌内侧结节、大收肌股骨附着区和大收肌表明筋膜上，并向腓肠肌内侧头延伸。POL浅束是一薄层纤维延伸，近端位于半膜肌前束内侧，远端位于内侧副韧带后缘。浅束近乎与POL中央束融合，但其远端与内层副韧带后缘平行走行，直至汇入半膜肌向胫骨远端的扩张部和其胫骨止点。Hughston和Eilers提出POL中央束是三束中最重要的，因为它是三束中最大也是最厚的。其起自半膜肌远侧，延伸并融入后关节囊和半月板后部并对dMCL进行加强。内侧副韧带深层dMCL内侧副韧带深层（或2/3内侧关节囊韧带）为内侧关节囊的增厚，位于内侧副韧带浅层（sMCL）深部（图1B）。内侧副韧带深层大致平行于sMCL前部，包含板胫韧带和板股韧带两部分。板胫韧带比板股韧带短而厚，附着于胫骨关节线以下3.2mm.板股韧带薄而长，位于股骨关节线近端15.7mm.大收肌腱（AMT）大收肌腱插入内收肌结节后方3mm、近端2.7mm的小凹内，并不直接附着于结节顶端。大收肌远侧穿出的厚的后内侧纤维延伸附着于腓肠肌内侧头和后内侧关节囊（图3）。股内斜肌沿着AMT厚厚的鞘管和AMT的外侧面有两个附着点。这个厚厚的鞘管位于AMT远端外侧面，附着于内上髁线。内收肌很少损伤，是膝关节内侧损伤重要的手术标志。图3题注：内收肌腱（AMT）向腓肠肌内侧肌腱（MGT），后内侧关节囊（PMC）（钳子夹着的）延伸。右侧钳子暴露的是内侧副韧带浅层（内侧观，左腿）。SM：半膜肌内侧髌股韧带（MPFL）内侧髌股韧带是维持髌骨位于滑车沟的重要稳定装置。LaPrade发现MPFL由远向近，从收肌结节向髌股内侧穿行。MPFL股骨附着点位于收肌结节前方1.9mm，远端3.8mm，内侧副韧带浅层和内收肌也进行了定位（图4）.从股骨附着点开始扇形展开，在髌股内侧形成一宽大的附着点，且从髌骨到股骨附着点，MPFL逐渐增厚。MPFL纤维融入股内斜肌深层。MPFL纤维与股内斜肌纤维的融合关系表明这两个结构可以防止髌骨横向移动，帮助维持髌骨稳定性。图4 内侧髌股韧带MPFL，显示其髌骨附着点和股内斜肌（VMO）（左膝，内侧观）鹅足肌腱（股薄肌、缝匠肌和半腱肌）鹅足肌腱，或腘绳肌，附着于胫骨近端前内侧面。从近端到远端依次为缝匠肌、股薄肌和半腱肌（图5）。Grassi等报道，股薄肌和半腱肌被缝匠肌形成的薄层套管覆盖，因此进入股薄肌和半腱肌相比缝匠肌更困难。股薄肌和半腱肌常被用做膝关节重建的自体移植物。图5 图例鹅足肌腱外侧缘，显示腘绳肌胫骨附着点（缝匠肌、股薄肌、半腱肌）（左膝，内侧观），其下为sMCL位于其近端和远端的附着点之间。内侧半月板内侧半月板是C型纤维软骨结构，位于内侧股骨髁和内侧胫骨平台之间，有吸收压力和减震的作用。一般来说，内侧半月板大约45.5mm长，27mm宽；但由于体重、身高和性别不同，半月板尺寸有很大差异。内侧半月板有两个主要附着区域，前内侧根和后内侧根。腓肠肌内侧头腓肠肌内侧头附着于股骨内侧髁后内侧缘的凹内，位于第三骨性标志（腓肠肌结节）后内侧（图2A）。LaPrade发现位于腓肠肌结节近端2.6mm，后方3.1mm. 腓肠肌内侧头有2个纤维止点，一个厚一个薄，位于大收肌外侧，后斜韧带关节囊束后内侧。足跖屈、伸膝，造成腓肠肌内侧头离心收缩，腓肠肌内侧头在其股骨止点处张力增加。股内斜肌Bose和Kanagasuntheram发现股内斜肌起源于内收肌，起源于长内收肌肌腱和内侧肌间隔。LaPrade发现内斜肌远端附着于MPFL近端，主要附着在内收肌的附着点沿着内收肌后腱鞘和外侧部分形成股内斜肌内侧附着点。因此，当向股内斜肌施加一个内向的力，导致撕裂时，将破坏髌骨的内侧稳定性。神经血管结构隐神经在股薄肌和半腱之间，股神经的分出隐神经，进一步向远端分为大隐支和髌下支。大隐神经的髌下支支配小腿近端前外侧和膝关节前外侧的感觉。该分支穿过缝匠肌，在远端前方，在髌腱内侧向水平方向弯曲。此路径高度变异，很多分支穿过髌腱上。大约分为1-3支，髌下支有一些不同分支，或向后、或向前，或穿过隐神经，由于切口安全区的不同容易造成手术并发症的出现。由于教科书上的高度变异和差异，对髌下神经分支模式的解剖学理解至关重要。膝上动脉和膝下动脉膝上内侧动脉与膝上外侧动脉相连接，膝上外侧动脉略高于髌骨，位于股四头肌腱前。 膝上内侧动脉起源于股浅动脉或腘动脉。膝下内侧动脉与髌韧带后方的膝下外侧动脉在脂肪垫内吻合，形成髌下横动脉。最近关于膝动脉血管解剖的研究表明膝下内侧动脉起源于腘动脉。膝下内侧动脉在MCL胫骨平台2个胫骨附着点之间穿入深层，并在平台前方与髌周吻合环汇合。

复发性髌骨外脱位如何处理翻译：李明 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心审阅：刘宁 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心复发性髌骨脱位的处理非常困难，不仅仅由于其致病因素多，手术方案选择困难，也是由于其术后复发率较高。在处理复发性髌骨脱位时，除最重要的体格检查外，影像学测量、患者的心理社会因素决定了手术方案的选择。影像学检查Insall-Salvati指数、Caton-Deschamps指数、Blackburn-Peel指数Dejour滑车分型TT-TG测量手术方案的制定滑车形态异常、高位髌骨，TT-TG>20mm，倾斜>20°的髌骨脱位适宜手术治疗。对于骨骺未闭的患者：①下肢力线（膝外翻>10°，>12mos growth remaining）的患者，引导生长，半骨骺阻滞；②旋转力线异常（股骨过度前倾）的患者，股骨去旋转截骨术；③MPFL损伤，行MPFL重建，如担心影响生长可予以非解剖重建。对于骨骺闭合的患者：①TT-TG>20mm的患者，予以TT内移；②高位髌骨的患者，予以TT向远端移位；③滑车发育不良，B型或D型，予以滑车成形加深，C型，侧面抬高；④髌骨倾斜>20°，予以外侧松解（不单独使用）；⑤胫骨过度外旋或股骨前倾，可予以去旋转截骨。MPFL重建胫骨结节移位本文TIPS①高水平证据支持——对于首次急性髌骨脱位建议予以保守治疗；②复发性脱位是手术治疗的适应症；③多种因素会导致复发性髌骨不稳，冠状位下肢力线异常，髌骨倾斜，股骨内旋异常，胫骨外旋异常，滑车不良，内侧软组织松弛或损伤（MPFL及股内斜肌）等因素联合导致了复发性脱位。④MPFL重建要求解剖重建定位准确，移植物张力不宜过大。MPFL对于骨骺未闭患者是安全的，也可以用于返修手术；⑤对于复发性脱位伴有高位髌骨、TT-TG增加和外侧远端软骨损伤的患者可以进行远端结构重排；⑥Dejour B型、D型滑车异常及外侧突出或近端凹陷的C型滑车可以进行滑车成形术；但是，缺乏临床数据支持。此外，滑车成形技术难度高，并发症发射率较高。髌骨脱位的治疗复杂，术前需要细致评估，精细测量，制定合适且收益回报较高的方案。

前交叉韧带损伤联合内侧副韧带损伤患者得处理原则翻译：李明 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心审校：刘宁 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心膝关节前交叉韧带损伤联合膝关节内侧副韧带损伤在临床并不少见，遇到此类损伤时应该怎么处理呢？内侧副韧带损伤程度如何，是保守治疗好还是手术治疗好呢？是直接进行一期联合重建效果好还是先予以支具固定然后予以重建ACL韧带临床效果更好呢？在您的心中是否已有定数呢？今天咱们就用这个小文章来解开这些谜题。Question 1：如何评估MCL的损伤程度评估？MCL损伤评估主要包括通过体格检查（外翻试验）评估和通过影像学评估。①通过体格检查（外翻试验）来进行损伤程度判定：1+松弛——关节间隙开口3-5mm；2+松弛——关节间隙开口6-10mm；3+松弛——关节间隙开口>10mm。②通过影像学来判定MCL损伤程度：MRI影像 I 度——韧带周围肿胀，不伴有浅层/深层的损伤MRI影像 II度——韧带周围肿胀+浅层完全断裂MRI影像 III度——同II级+关节内液体渗入韧带周围Question 2：ACL损伤联合MCL损伤，MCL损伤应如何处理？ACL+MCL联合损伤的保守治疗制动7天后进行主动功能锻炼。8个月—11年随访发现： 68%可恢复正常运动水平；74%对抗型运动员、67%非对抗型运动员可获得良好预后，但业余运动员仅有50%可重返运动。早期可予以保守治疗，保守无效时可进行手术治疗；手术治疗MCL远端损伤，相比治疗近端损伤，术后活动范围更大，恢复更快。（考虑瘢痕影响）因此建议，对于近端损伤可考虑进行积极的物理治疗，而不是修复手术。该建议基于解剖：浅层MCL位于关节囊旋转中心正上方，因此，任何手术的瘢痕都会妨碍运动。目前广泛接受的观点：ACL/MCL联合损伤，ACL重建+MCL保守治疗Hillard-Simbell等研究发现，ACL/MCL患者单纯重建ACL的临床结果对比单纯ACL损伤重建ACL患者而言，在松弛度、重返运动、功能模仿、力量、或单腿跳跃测试的距离上并无明显差别。ACL联合MCL损伤，ACLR+MCL保守治疗96%的患者疗效良好！ACL联合MCL损伤，ACLR+MCL保守治疗与急性期ACLR+MCL修复临床结果无差别！ACL联合MCL损伤，ACLR+MCL保守治疗组屈曲角度和股四头肌力量恢复更快！综上所述，对于ACL联合MCL损伤，MCL可予以保守治疗，那么MCL保守治疗多久进行ACL重建呢？Question 3：MCL保守多长时间重建ACL合适？ACL损伤联合MCL损伤，我们希望强调一个时间窗的概念，根据MCL的损伤程度确定ACLR的时间。Grade 1——内侧疼痛，无开口。伴有或不伴有半月板损伤，ACL在1周内手术，术前无需制动。Grade 2——内侧疼痛，开口增加至5mm。伴有或不伴有半月板损伤，ACL在2周内手术，制动7天。（固定在30度，但在日常的康复训练中已经形成了完全运动状态。七天之后，就可以完全运动了。）Grade 3内侧疼痛，开口增加至10mm。伴有或不伴有半月板损伤，ACL在3周内手术，制动10天。（固定在30度，但在日常的康复训练中已经形成了完全运动状态。十四天之后，就可以完全运动了。）Question 4：合适进行MCL重建？MARK等专家建议，对于MCL部分损伤（I度或II度）损伤，可予以MCL保守治疗，MCL愈合，膝关节活动范围恢复后重建ACL。如果，在保守治疗后仍存在内翻松弛或前内侧旋转不稳现象或MCL损伤联合其他两条相关韧带损伤，应进行MCL重建。

翻译：李明 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心审校：刘宁 郑州市骨科医院运动医学科 河南省关节镜诊疗中心临床中常会遇到膝关节高能损伤，常造成膝关节瞬时脱位，大多数的脱位会自行复位，但临床总是“惊喜不断”的，如果遇到一些无法复位的膝关节脱位应该如何处理呢？本文将就膝关节难复性脱位（后外侧）的诊断和治疗进行阐述。 难复性膝关节脱位是属于急性膝关节脱位的一个小分支，非常罕见。最常见的难复性脱位是后外侧脱位，通过平片和临床检查很难诊断。很少并发血管损伤。由于股骨内侧髁像“纽扣”一样穿入软组织，很难予以闭合复位，需要切开或关节镜下复位。常见的伴发的韧带损伤包括：内侧副韧带、前交叉韧带和后交叉韧带。很多文献报告了小样本量的膝关节后外侧脱位的短中期预后结果。但早期处理韧带还是延迟处理韧带效果更好并没有明确的定论。本文对难复性膝关节脱位的诊断进行了阐述，并提供了膝关节后外侧脱位中韧带损伤的处理方法。一、后外侧脱位发生机制膝关节屈曲时受高能、极度外翻力作用，胫骨和股骨受到方向相反的旋转力影响，股骨内侧髁穿过前内侧关节囊和内侧支持带。少量文献报道低能量损伤也会造成后外侧脱位。内侧组织卡压或股骨外侧髁嵌顿于后外侧关节囊韧带结构中，也会导致难复性膝关节脱位发生。二、检查体格检查非常重要。难复性膝关节脱位能看到一些特殊的体征。1、Dimple Sign 凹窝征股骨内侧髁皮肤可见明显的皮肤褶皱，称之为“凹窝征”；出现原因：股骨内髁穿过前内侧关节囊发生嵌顿，暗示可能很难复位。其他阻止膝关节复位的因素包括：股内侧肌、撕脱骨折或半月板、内侧副韧带撕裂、内侧支持带和关节囊、髌韧带、股骨内侧髁骨折片和大收肌等。图注：内侧关节线水平瘀斑伤上的特征性皮肤凹陷（凹窝征）2、检查重点：对于难复性膝关节脱位，检查应首先评估远端肢体的神经和血管状况。密切注意扩大的软组织血肿、活动性出血和远端缺血等现象。足背动脉触诊搏动正常、胫后动脉搏动正常并不能完全排除血管损伤，应对踝肱指数进行记录。踝肱指数（Ankle-brachial Pressure Index，ABPI）>0.9能100%排除血管损伤（见文章最后补充知识）。膝关节后外侧脱位血管损伤发生率并不高。 常见的临床表现如毛细血管充盈、远端肢体颜色等也应及时记录。神经学检查包括腓总神经和胫神经的运动和感觉功能的评估。任何试图复位脱臼的膝盖后，应重复评估和复合文档数据。 对于头部受伤、依从性不佳或闭塞的患者可进行侵入性监测。三、影像1、X线X线片能够快速给出损伤的性质，并排除任何相关的骨折。但由于脱位的旋转特性，半脱位的放射学特征可能很细微，从而无法诊断脱位。导致患者治疗不及时。但是，在任何膝关节脱位中，都会出现股骨和胫骨排列不整齐和关节间隙增大。在膝关节后外侧脱位中，在平片上能看到关节内间隙的扩大和放射学上的“酒窝征”。图注：A：髌骨外侧半脱位，内侧关节间隙增加；B：胫骨后移，髌骨下移；X线片中未见明显撕脱骨折。2、MRI MRI可以勇于评估软组织损伤。冠状面是能看到“酒窝征”对应的髁嵌顿入软组织。MR酒窝征是由内侧皮肤和皮下组织的凹陷轮廓形成的。撕裂的内侧关节囊和内侧副韧带嵌顿于内侧关节。题注：矢状位可见股内侧肌嵌顿于髁间切迹区（黄箭头）；前交叉韧带（白箭头）和后交叉韧带（红箭头）完全断裂。题注：由于表皮组织向内侧关节间隙内凹而形成膝关节内侧轮廓凹陷(实箭头)，形成MRI上的凹陷征。股骨外髁可见骨髓水肿。四、处理方法 李大夫认为膝关节难复性脱位本质上其实与普外科常见的难复性疝类似，难复性膝关节脱位处理的关键在于对嵌顿软组织的松解，松解至完全复位。在排除血管神经损伤后，予以手术处理。可以通过关节镜下使用刨刀松解嵌顿的软组织至完全复位，如复位困难，可考虑切开手术。复位后应评估交叉韧带和副韧带的损伤情况，必要时予以修复或重建交叉韧带，侧副韧带，术后支具固定，6周后随访。下图附上处理的具体策略。五、关节镜下处理技巧 关节镜清除术是闭合复位的一种选择，但由于组织嵌入髁间切迹内，镜下视野效果不佳，很难实施。Dubberley等建议清理MCL和关节囊，直至完全显露股骨内髁，膝关节复位。使用前外侧入路作为观察入路，前内侧入路置入刨刀。他们随访的两例患者中，1例接受前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带(PCL)、MCL的重建，另1例接受髁间切迹瘢痕组织的清除。屈膝120°，施加以外翻内旋力，可能会更易复位。 陈旧性难复性脱位很少见，可以考虑手术处理，分为1期手术或二期手术处理。题注：关节镜下处理难复性后外侧膝关节脱位(左膝)。（A）内侧支持带和关节囊（*）嵌入关节，被股骨内侧髁卡住；（B）通过前内侧入路植入一对止血钳将股骨内侧髁卡住的软组织拔出；（C）关节完全复位。LFC：股骨外侧髁；MFC：股骨内侧髁；MM：内侧半月板：MTP：内侧胫骨平台李大夫补充知识：踝肱指数踝肱指数(ankle brachial index, ABI)是血管外科最常用、最简单的一种检查方法，通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。正常人休息时踝肱指数的范围为0.9-1.3。检查过程：患者仰卧，用12 cm×40 cm气袖分别置于双侧踝部及上臂，用多普勒听诊器协助测取足背或胫前动脉、胫后动脉以及肱动脉收缩压，两者之比即为踝肱指数。正常时ABI≥0.97。0.97-0.9为临界值。ABI早期主要用于检测下肢外周动脉疾病，ABI≤0.9对诊断下肢外周动脉疾病等敏感性和特异性分别是95%、99%，被认为是诊断下肢外周动脉疾病最佳无创指标。同时，ABI降低是心脑血管事件对独立危险因素，也是总死亡率和心血管死亡率等强预测因子。所以，ABI不仅可以用于诊断下肢外周动脉疾病，还可用于动脉粥样硬化性疾病等危险分层，具有重要临床应用价值。

复发性髌骨脱位预测风险翻译：李明 河南省关节镜诊疗中心 郑州市骨科医院运动医学科审阅：刘宁 河南省关节镜诊疗中心 郑州市骨科医院运动医学科（编者按：本研究解决了髌骨脱位患者做不做手术的问题，李明医生下次将跟您探讨髌骨脱位患者手术怎么做的问题）前言：髌骨外脱位是膝关节最常见得损伤之一，尤其是对年轻患者而言。多种风险因素导致了髌骨外脱位得发生。该综述对导致复发性髌骨脱位得不同风险因素进行了评估，评定了其比重，在你首次接触你的髌骨脱位患者时你可以根据这些风险因素的比重预测患者发生再次髌骨脱位的几率，指导临床方案的制定。髌骨脱位的风险因素导致髌骨脱位的风险因素大略分为两类：Demographic Factors（人口因素）和Anatomic Factors（解剖因素）。Demographic Factors（人口因素）人口因素主要包括：年龄和性别；既往史和对侧膝关节脱位病史；受伤机制。Anatomic Factors（解剖因素）解剖因素包括：滑车发育不良、髌骨倾斜、TT-TG增加、高位髌骨、Q角增大、膝外翻、髌骨发育不良、MPFL功能不全、股内侧肌发育不全、多发韧带松弛、外侧支持带挛缩、股骨前倾角增加、胫骨外偏转增加、距跟关节内旋、步态异常、“核心”不稳等。经多因素分析，以滑车发育不良(3.56 OR)、对侧LPD病史(3.05)、骨不成熟(2.23)、高位髌骨 (CDI > 1.45)(2.06)为最高或最高的危险因素。在这四个因素中，滑车发育不良和对侧LPD病史的权重较大，将其纳入将增加预测风险。再脱位风险预测：4个风险因素：①滑车发育不良 ②对侧脱位病史 ③骨骺未闭 ④ Caton指数>1.45发生首次脱位后：如罹患0个风险因素，再脱位风险为13.8%，可考虑保守治疗；如罹患1个风险因素，再脱位风险为30.1%，可考虑保守治疗；如罹患2个风险因素，在脱位风险为53.6%，可手术；如罹患3个风险因素，再脱位风险为74.8%，应手术治疗；如罹患4个风险因素，再脱位风险为88.4%，应手术治疗。Patellar Instability Severity Score髌骨不稳严重评分系统Balcarek等人提出“髌骨不稳定严重程度评分”(髌骨不稳定严重程度评分)，包括6个危险因素:年龄(< 16岁)、双侧不稳定、滑车发育不良(无、轻、重)、髌骨高度(> 1.2)、TT-TG距离(>)，髌骨倾斜(> 20°)。除严重滑车发育不良(2分)外，各因子得分1分(表4)。或者对于早期发生的髌骨再脱位，得分在4分以上的患者比得分在3分以下的患者高出近5倍。因此，对于首次LPD术后ISS评分超过4分的患者，可以考虑手术治疗。以上两套系统获得的结果是一致的，因此这两套评估系统都可以用于治疗方案的制定。此两套系统界定了手术的必要性，但针对不同类型的髌骨脱位应该采取哪种手术方式以最小风险获得更大收益呢，且听下回分解。

前交叉韧带是膝关节重要韧带之一。一旦损伤，严重影响患者的生活质量。膝关节前交叉韧带损伤后可以通过膝关节镜下前交叉韧带重建术予以治疗，但成功的膝关节前交叉韧带重建术并不意味着前交叉韧带的功能能够完全恢复，充分而科学的功能锻炼可以促进膝关节功能快速恢复。在此，为了指导膝关节前交叉韧带损伤患者的术后康复锻炼，我们为您精心制作了膝关节韧带损伤术后康复锻炼的患教视频，希望能帮助到您！祝您早日康复！